BAŞVURU FORMU 1

GAZİ ÜNİVERSİTESİ

 ETİK KOMİSYON BAŞVURU FORMU

Bilimsel amaçlı yürütülen ve insan katılımcılardan bilgi toplamayı gerektiren araştırmalar için bu başvuru formunun yanı sıra diğer gerekli belgelerle “Gazi Üniversitesi Etik Komisyonu”na başvurulur. Etik Komisyon başvuruyu “Gazi Üniversitesi Etik Komisyonu Yönergesi” kapsamında değerlendirir.

BAŞVURU KAYIT FORMU (Etik Komisyon tarafından doldurulacak)

Araştırma kodu (Yıl – Araştırma sıra no)

XXXX - XXX

 

Başvuru formunun Etik Komisyona ulaştığı tarih

Gün/Ay/Yıl

 

Etik Komisyon Karar toplantı tarihi ve karar no

Gün/Ay/Yıl – Karar no

 

 

ARAŞTIRMANIN BAŞLIĞI

 

 

ARAŞTIRMACI/ARAŞTIRMACILAR

 

Unvan

Adı Soyadı

Görev yeri

(Ayrıntılı Olarak Görev Bölümü Yazılması)

Projede/Araştırmada Görevi

Telefon

e-posta

İmza

1

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

ARAŞTIRMA DÖNEMİ (Yapılacak Olan Araştırmanın Başladığı Tarih)

Başlangıç        Gün/Ay/Yıl

Bitiş     Gün/Ay/Yıl

ARAŞTIRMANIN NİTELİĞİ

 

Bilimsel Araştırmalar

 

Doktora tezi

 

Yüksek lisans tezi

 

Diğer (Belirtiniz)
     

 

ARAŞTIRMA DESTEĞİ

 

Yok

 

 

 

Var

 

Belirtiniz

 

 

Üniversite

 

 

 

TÜBİTAK

 

 

 

DİĞER

 

 

 

Uluslararası

 

Desteğin niteliği (var ise yazılacak):

Desteğin niteliği (maddi ve/veya diğer) açıklanacak, destek verenin beklentisinin olup olmadığı, beklenti varsa niteliği, desteğin, desteği veren kurum/kurulaşa karşı deneklerin hak-mahremiyet-gizlilik-zarar görmeme ilkelerine uygun olup olmadığı belirtilmelidir. 

 

BAŞVURU DURUMU

 

Yeni başvuru

 

 

 

Tekrar başvuru

Araştırma no:

 

 

Protokol değişikliği (Araştırma Yöntem ya da araştırıcılarda yapılan değişiklikler durumunda)

 

 

 

Daha önce onaylanmış bir araştırmanın devamı

Araştırma no:

 

 

Daha önce başka bir Etik Kurula başvuruldu mu?

 

 

 Evet (Evet ise Sonuç, “Kurul kararı ile”)

 Hayır

 

Araştırma Özeti

Özet 250 kelimeyi aşmayacak ve kolay anlaşılır biçimde yazılmalıdır.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Başlık :

 

 

Amaç:

Araştırmadan beklentiler ve yapılacak çıkarımlar açıklanacak.

 

 

Literatür Özeti :

 

 

 

Yöntem:

Araştırmanın evreni, örneklemi, örneklem seçme yöntemi, tahmin duyarlılığı, veri toplama araçlarını kimin uygulayacağı, veri toplama araçlarının uygulanma biçimi (yüzyüze, posta vb.), araştırmadan elde edilen sonuçların yanlılığını önleyecek yöntemsel önlemler açıklanacaktır.

 

 

Kaynaklar :

1.Veri Toplanması Planlanan Yerler/Mekânlar/Kurum ve Kuruluşlar (Veri toplanması planlanan yerlerden alınacak izin belgesinin formlara eklenmesi)

1

 

2

 

3

 

2.Araştırma katılımcılara herhangi bir şekilde yanlı/yanlış bilgi vermeyi, ya da çalışmanın amacını tamamen gizli tutmayı gerektiriyor mu?

       Evet                        Hayır

(Evet ise açıklayınız)

 

 

3.Araştırma, katılımcıların fiziksel ya da ruhsal sağlıklarını tehdit edici sorular içeriyor mu?

 

Evet

 

Hayır

(Evet ise açıklayınız)

 

 

 

 

4.Katılımcıların kişilik hakları ve özel bilgileri korunmakta mıdır?

 

Evet

 

Hayır

5.Araştırmadaki katılımcıların kimlikleri toplanan ham veride tanımlanacak mı?

 

Adıyla tanımlanacak

 

Bir kod verilerek tanımlanacak

(Detayını açıklayınız)

 

 

Belirsiz olacak

6.Araştırmadaki katılımcıların kimlikleri, depolanan veride tanımlanacak mı?

 

Adıyla tanımlanacak

 

Bir kod verilerek tanımlanacak

(Detayını açıklayınız)

 

 

Belirsiz olacak

7.Araştırmadaki katılımcıların kimlikleri rapor içeriğinde tanımlanacak mı?

 

Adıyla tanımlanacak

 

Bir kod verilerek ya da genel olarak (erkek çiftçi gibi) tanımlanacak

(Detayını açıklayınız)

 

 

Organizasyon adıyla tanımlanacak

 

Belirsiz olacak

8.Araştırmanın doldurulan anket, test vb. formlarının güvenliği nasıl sağlanacak?

 

Özel kimlik bilgileri yer almadığından gerek yok

 

Güvenli olan yerde kilitli dolap içinde saklanacak

 

Bilgisayarda password/encryption koruması ile bilgisayar veri belleğinde saklanacak.

 

Diğer

(Açıklayınız)

9.Araştırma verilerine araştırma personelinin dışındaki kişilerin girme hakkı olacak mı?

 

Evet

(Kim, niçin, veri güvenliğinin bu kişiler tarafından sağlanması için alınan tedbirler vb. açıklanacak)

 

Hayır

 

10.Araştırmaya reşit olmayan çocuklar, kısıtlı ya da engelliler katılmakta mıdır?

 

Evet

 

Hayır

(Evet ise açıklayınız)

 

 

 

11.Katılımcılara Yönelik “Gönüllü Onam Formu” var mı?

 

Evet

 

Hayır

 

(Evet ise)Formlardaki                                 (Hayır ise, açıklayınız) (Örnek; Geriye dönük olarak arşiv “Gönüllü Onam Formu”nun örnek                                                   verileri değerlendirileceğinden

  bir nüsha şeklinde doldurularak eklenmesi)                                  gönüllü onam formu yoktur)

 

 

 12.Katılımcıları en iyi tanımlayan seçenekleri işaretleyiniz.

 

0-18 yaş grubu çocuklar

 

Okulöncesi çocuklar

 

İlköğretim çocukları

 

Lise öğrencileri

 

Üniversite öğrencileri

 

Çocuk işçiler

 

Yetişkinler

 

Erkekler

 

Kadınlar

 

İşsiz yetişkinler

 

Yaşlılar

 

Zihinsel engelli bireyler

 

Tutuklular

 

Diğer (Belirtiniz)

Araştırmanın katılımcılarının çocuklar, zihinsel engelli bireyler vb. özel durumu olan bireyler olması halinde, bunların özel etik davranış gerektirmesi nedeniyle,  araştırmacı bunların araştırmada nasıl içerilmesi gerektiği konusunda, uzman kişilerden aldığı bilgiler çerçevesinde nasıl bir dikkat göstereceğini açıklamalıdır .

13.Aşağıda yer alan uygulamalardan, çalışma kapsamında yer alacak olanları işaretleyiniz.

 

Anket

 

Görüşme

 

Gözlem

 

Bilgisayar ortamında test/anket

 

Görüntü kaydı

 

Ses kaydı

 

Antropometrik Ölçümler

 

Arşiv Kayıtları

 

Diğer (Belirtiniz)

 

14.  Çalışma kapsamında veri toplamak amaçlı bireylerden biyolojik materyal alınmamaktadır.

Yukarıdaki bilgilerin tamamen doğru olduğunu taahhüt ederim.

Sorumlu  Araştırmacı/Araştırmacılar : (Bilimsel Projelerde Yürütücü, Doktora Tezlerinde Öğretim Üyesi/Tez Öğrencisi, Yüksek Lisans Tezlerinde Öğretim Üyesi/Öğretim Görevlisi ve Tez Öğrencisi birlikte  imzalayacaktır) :                  

Adı ve Soyadı :

Fakültesi :

Tel.No.:

E-mail Adresi :

 

background image